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新型冠状病毒肺炎疫情下的合理用药及药学服务策略

2020-03-27 17:35 出处:未知 人气: 评论(0
  摘要目的:探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情下的合理用药及药学服务策略。方法:结合一线抗“疫”经验,介绍我院临床药师在药物合理应用分析、循证药学评价、特殊人群用药决策、药学监护及线上用药咨询、宣教等方面的药学实践。结果:基于上述实践经验,形成特殊时期的临床药学服务策略。结论:面对突发疫情,临床药师迅速调整工作重点,成为疫情防控中保障药物治疗安全、有效,促进合理用药的新防线。
 
  关键词新型冠状病毒肺炎(COVID-19);临床药学;合理用药;药学服务
 
  2019年12月底,湖北武汉发现多例新型冠状病毒肺炎(CoronaVirusDisease2019,COVID-19)病例。随着疫情的快速蔓延,截至2020年2月21日,全球已累计确诊感染病例75774例,累计死亡病例2036例,造成巨大的经济、健康及生命损失。COVID-19缺乏确认有效的针对性治疗药物,临床治疗以对症、支持疗法为主。抗病毒药物多处于临床试用或临床研究阶段,导致目前用药方案随意性大,患者风险增加。笔者所在的华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心是本次疫情中危重症患者的定点救治中心,本次疫情中开放床位850张,设置病区14个,由11支医疗队接管。不同区域、不同医院、甚至是不同病区医疗救助队的用药方案及策略不尽相同,给临床实际诊疗工作带来了很多的不确定因素,患者也存在潜在用药风险。基于上述挑战,我院临床药师积极调整工作重点,充分发挥药学专业优势,开展了药物合理应用分析、循证药学评价、特殊人群用药决策、药学监护及线上用药咨询、宣教等多项工作,在探索中形成了特殊时期的药学服务策略。本文总结了上述药学服务实践,以期为全国广大同仁提供参考。
 
  1COVID-19疫情下的合理用药
 
  面对突发疫情,国家卫健委及各地医疗机构迅速做出应对,出台并更新了多项诊疗方案[1-4]。药物治疗为其主要治疗手段之一。考虑特殊情况下临床救治的紧迫性,合理用药面临诸多挑战。结合我院疫情期间合理用药点评来看,不合理用药主要表现在无适应症用药,禁忌症用药,联合用药不适宜,给药途径不适宜,超剂量、超疗程用药等。涉及药物种类包括抗病毒药物、抗菌药物、糖皮质激素、营养制剂等多方面。为保障疫情期间合理用药,我院药师积极查阅相关文献,结合院内实践,制定了合理用药要点,总结如下。
 
  1.1抗病毒治疗药物
 
  COVID-19尚无确认有效的抗病毒治疗药物,针对病原体治疗多参考重症急性呼吸综合征
 
  (SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS)和中东呼吸综合征(MiddleEastRespiratorySyndrome,MERS)相关实验室及临床研究。卫健委推荐的试用药物包括:α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、磷酸氯喹[1,2]。其他临床实践用药还包括达芦那韦/考比司他、法匹拉韦及瑞德西韦等。结合本院常用药物,综合药物PK/PD特点及循证依据,分析合理用药要点如下。见表1。临床实践中,建议根据患者病情合理选用品种,原则上早期、低剂量、短疗程使用,避免同时应用3种及以上抗病毒药物。不推荐使用神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦)及更昔洛韦等药物[3]。结合目前实践来看,重点应关注药物不良反应、禁忌症及药物相互作用等问题。尤其是对有基础疾病病史的患者,需慎重选择抗病毒药物,密切关注药物不良反应,如出现不可耐受的毒副作用时应及时停药或对症处理。同时,注意防范潜在的药物相互作用,如洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹等均可与多种常用药物产生相互作用,使用前需详细核对患者用药清单,评估用药风险。具体参照表1。

  1.2抗菌药物
 
  洛匹那韦/利托那韦联用,成人500mg每次,每日2~3次,静脉输注,疗程不超过10d。
 
  成人每次0.2g,tid,疗程不超过10d。
 
  18~65岁成人。体质量50kg以上者,每次500mg、bid,疗程7d;体质量50kg以下者:第1、2天每次500mgbid,第3~7天每次500mg、qd。
 
  常见有恶心、呕吐、头疼、乏力、胸闷等,严重不良反应包括贫血、心律失常等。
 
  安全性及耐受性良好,常见恶心、腹泻、头晕、血清转氨酶升高。
 
  健康人群耐受性良好。常见不良反应为心律失常、胃肠道不良反应、血细胞下降、皮疹、视力受损等,严重中毒常导致致命后果,致死剂量为3~5g。
 
  利巴韦林为核苷类广谱抗病毒药物,SARS、MERS流行期间有大量临床应用经验,但疗效存疑[10]。本药个体化差异明显,安全性较差,有较强的致畸作用,用药前需排除禁忌症患者,包括:妊娠期妇女或育龄期男女停药后6个月内均应实行有效避孕;合并严重贫血、不稳定性心脏病或痛风患者;Child-PughB/C患者;肌酐清除率≤50mL·min-1患者;活动性结核患者。不推荐老年人使用。
 
  阿比多尔主要通过抑制病毒早期膜融合而发挥抗病毒作用。体外研究显示可抑制MERS-CoV及SARS-CoV的复制,对COVID-19临床有效性尚未明确。合理用药要点:(1)妊娠期、严重肾功能不全者慎用,妊娠早期禁用;(2)酸性环境有利于药物吸收,建议与碱性药物或含铝胃黏膜保护剂服用间隔4h;(3)与阿奇霉素、喹诺酮类等抗菌药物联用,可能增加心衰的发生。
 
  体外试验有明显抑制SARS-CoV-2的作用[11],国内前期临床试验表明对COVID-19有一定疗效,更多的临床效果尚待进一步观察。建议按照诊疗方案[1]给药,需警惕磷酸氯喹的毒性反应,包括:(1)心脏毒性,用药前后常规监测心电图、血电解质,密切关注Q-T间期、心率的变化。若出现QT间期延长或心率减慢,注意减量或停药。(2)眼部毒性和听力毒性,用药期间注意询问病人视力及听力变化。对于心电图异常,或合并心律失常、慢性心脏病、原有视网膜疾病、听力减退或丧失者禁用磷酸氯喹。禁止联用喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物及其他可能导致QT间期延长的药物。同时,妊娠期妇女,4-氨基喹啉类化合物过敏者,慢性肝肾疾病终末期、精神类疾病、皮肤疾病等患者亦不建议使用。磷酸氯喹主要经肝脏CYP1A1、CYP2D6、CYP3A4及CYP2C8酶系代谢,合并用药时需考虑药物相互作用,如CYP3A抑制剂洛匹那韦/利托那韦可能会增加氯喹血药浓度,增加不良反应,不建议联用。
 
  原则为避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联用广谱抗菌药物[12]。根据一线抗“疫”经验,参考相关文献[13-15],我院药师及时总结了抗菌药物合理使用院内规范,并用于临床指导。总结要点如下:(1)所有患者,包括轻型、普通型、重型及危重型[1-2],均不推荐常规预防性使用抗菌药物;
 
  (2)动态观察感染指标变化及评估病原学依据,如考虑病毒性肺炎合并细菌感染时,轻型、普通型患者可参考无基础疾病的社区获得性肺炎进行治疗,推荐单用β-内酰胺类或联合大环内酯类,或单用呼吸喹诺酮类药物;(3)重型、危重型患者继发细菌感染风险高,尤其是老年伴基础疾病、病程大于2周、淋巴细胞计数低、行有创机械通气或体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)支持,或同时使用糖皮质激素的患者,需密切关注患者体温,完善实验室及病原学检查,尤其需重视痰培养、尿培养及高热患者的血培养,结合多项指标综合判断。经验治疗需覆盖常见肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌,治疗方案参考重型社区获得性肺炎或医院获得性肺炎。药物可选择β内酰胺酶抑制剂复合物、碳青霉烯类或视情况加用万古霉素、利奈唑胺等。同时,对气道开放、糖皮质激素或广谱抗菌药物应用3d及以上的患者,应警惕合并真菌感染的可能。临床实践中,除抗菌药物的使用指征、药物选择外,药师还需常规指导剂量的调整、药液配置后的稳定性、输液注意事项及可能出现的不良反应及服用注意事项等。针对疫情用药,我院药师迅速总结了常用药物剂量调整方案、常见不良反应及处置、输液注意事项等资料,及时提交给医务处以供临床参考。
 
  1.3糖皮质激素
 
  糖皮质激素在COVID-19中的应用尚存争议。多项研究表明其在病毒性肺炎及继发急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)治疗中的获益不明,且可能存在继发感染、代谢紊乱、远期并发症及排毒时间延长等风险[14]。2月7日《Lancet》上发表的一篇述评中,作者明确指出COVID-19患者不应使用糖皮质激素治疗[15]。考虑到糖皮质激素对于重型、危重型患者体内炎症风暴及延缓ARDS进展的可能潜在益处,卫健委诊疗方案[1-2]推荐可酌情短期使用,且剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg·kg-1·d-1。临床实际应用时,药师建议综合评估患者病情进展、发热情况、胸部CT表现、缺氧程度、年龄、基础疾病以及实验室指标。对病情进展迅速,合并中重度ARDS的患者(PaO2/FiO2<200mmHg),可考虑尽早给予甲泼尼龙0.5~2.0mg·kg-1·d-1,疗程3~5d[3]。当患者行机械通气或ECMO支持可维持有效血氧浓度时,则建议迅速撤退[13]。对合并高血压、糖尿病、3个月内有消化道出血、免疫抑制等基础疾病患者,慎用糖皮质激素,确需使用,严格监测血糖、血压、感染指标以及出血倾向。对于血糖异常患者,尽早使用胰岛素控制。我们对53例危重型患者进行糖皮质激素合理应用分析时发现,11.32%的患者存在无依据用药疗程过长,10例患者用药期间出现了血糖波动,药师监护时需特别警惕。
 
  1.4营养治疗
 
  COVID-19缺乏确认有效的针对性治疗手段,营养治疗为综合措施的核心之一,合理、有效的营养治疗对改善患者预后具有重要意义。因此,疫情初期我院营养药师便及时制定了本院营养治疗规范[20]。主要原则包括:(1)住院患者24h内行营养风险筛查,推荐营养风险筛查2002(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002)量表,筛查阳性患者24h内制定营养支持计划。(2)营养干预采用“五阶梯”原则[17]。(3)鼓励开展早期肠内营养,包括俯卧位通气及接受ECMO的患者。喂养不耐受患者可考虑滋养型喂养(输注速度10~20kcal·h-1或10~30mL·h-1)。(4)能量推荐25~30kcal·kg-1·d-1,蛋白质推荐1.2~2.0g·kg-1·d-1。低剂量起始、循序渐进供给。同时,我们对院内34例危重型患者进行了病历点评。结果发现,34例患者中,营养风险阳性率高达70.59%,营养治疗实施率52.94%,使用不合理比率50.00%。不合理应用表现为:营养支持途径不适宜,重复用药,禁忌症用药,氨基酸、脂肪乳制剂单瓶输注等。基于此情况,我院药师及时调整工作策略,依托自主开发的“网上协和”APP,将“营养治疗”同“移动药学服务”有机结合,建立了战“疫”时期的“移动”药学服务路径[18]。并应用于临床。营养药师通过APP,及时评估患者营养状况,制定个体化的营养治疗方案并推送给管床医生。同时,动态监测患者营养治疗的实施情况及临床效果,及时与医生沟通调整方案,实现了患者全程化的营养管理。方案实施期间,患者营养治疗的合理性明显提高,主要表现在以下方面,如重型患者营养治疗的早干预,危重患者EN、PN启动时机的评估,能量供给循序渐进的实施,EN不耐受患者胃肠道反应的积极管理,以及EN/PN应用比例及联合形式的优化等。
 
  2疫情防治下的药学服务策略
 
  疫情当前,临床药师可结合本院实际情况,积极参与到患者的药物治疗中。我院肿瘤中心作为此次COVID-19重型、危重型患者救治的定点院区,开放床位850张,救治任务非常艰巨。鉴于COVID-19烈性传染病的特性,常规药学服务无法正常开展。且临床药师人数有限,无法做到一对一病区药学服务。因此,我院药师积极调整工作模式,充分利用移动网络技术,形成特殊时期的药学服务策略,现介绍要点如下。
 
  2.1积极开展循证药学评价
 
  目前COVID-19诊疗经验尚欠缺,药物治疗思路多借鉴先前SARS和MERS的处置。诊疗经验不足、特效药缺位的情况下,积极将循证药学理念转化为临床药物治疗实践意义重大。对此,临床药师具有更大的专业优势。一方面,参照同属SARS-CoV、MERS-CoV的病毒理化资料及药物治疗方案,分析目前抗病毒药物结构特点、理化性质及作用机制,探索可能有价值的靶标药物,对于疫情的防控具有重要的意义。如“老药新用”的阿比多尔、磷酸氯喹等。疫情初期,我院药学部率先开发了氯喹吸入剂并已进入临床试验阶段。另一方面,针对推荐试用药物,加强临床数据的收集及证据检索,开展药物综合评价,规范评价原则,包括药物的药理作用、用法用量、有效性、安全性、顺应性以及经济性,建立较为详尽的循证药学评估资料以供临床参考,并据此评价药物治疗的合理性及制定个体化的药物治疗方案。针对卫健委推荐用药,我院已制定了包括抗病毒药物、抗菌药物、糖皮质激素、肠外肠内营养制剂、人血白蛋白、中药制剂、免疫调节药等七类药品循证评价并定期更新,临床反馈效果较好。另外,关注院内治疗情况,及时收集相关用药信息,在临床应用中进一步评价药物的有效性及安全性。目前尚在开展阿比多尔、磷酸氯喹、洛匹那韦/利托那韦、α-干扰素、利巴韦林等抗病毒药物及免疫营养素、肠道微生态制剂等多项药物临床效果评价。
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