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基于循证药学的处方前置审核系统在门诊药房中的实践与探讨

2020-02-25 17:54 出处:未知 人气: 评论(0
  摘要目的:探讨处方前置审核系统在门诊药房中的实践经验,为临床安全、有效和合理用药提供参考。方法:系统总结北京某三甲医院门诊处方前置审核系统管理模式,比较实施前后6个月门诊处方合格率变化,并对医师的使用满意度进行问卷调查分析。结果:该院依靠合理用药知识库及医嘱审核规则建立合理用药前置审核软件,采用信息系统、人工审核、处方点评、循证药学查询、临床沟通、及时更新规则相结合的方式,对处方实施“三次审查”的闭环式管理模式,门诊处方合格率从实施前的93.34%上升至98.31%(P<0.05)。门诊医师对该系统总体满意度达到了76.2%,对参与药师的满意度达到了81.6%。结论:该院门诊通过实施基于循证的处方前置审核系统,显著提升了门诊处方合格率,并且得到医师的认可,值得同行借鉴与参考。
 
  关键词处方前置审核;合理用药;药师审核;循证药学
 
  门诊药师是处方的重要守门人,医师、药师、患者之间经典的“奶酪效应”是否会层层突破,很大程度上取决于门诊药师的处方审核能力[1]。根据卫计委合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组统计的数据,自2012年9月22日至2015年12月31日,全国19个省市657家网络医院共报告用药错误11792例,而这其中处方错误率达60.95%[2]。因此,全面实施处方审核迫在眉睫。2018年7月10日国家卫健委办公厅发布的《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》(以下简称“规范”),明确赋予了药师“审方权”,规范中明确指出:药师是处方审核工作的第一责任人,医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分,应当由药师进行人工审核[3]。
 
  我院门诊药房在2018年3月始基于计算机处方前置审核信息系统的基础上,设置专人专岗实施门诊处方前置审核,建立网上实时交互平台、合理用药支持系统(知识库)与药物不良事件警示系统的前置审核体系,初步形成门诊处方前置审核闭环式管理模式。本文通过对我院门诊处方前置干预工作模式及成效进行回顾性总结及分析,为进一步提高处方审核效率、保障安全合理用药寻找改进方向和措施、不断推进药学服务能力提供科学依据。
 
  1资料与方法
 
  1.1资料
 
  选取我院门诊2018年9月–2019年2月采用处方前置审核系统进行处方点评的结果,和2017年9月–2018年2月未采用该系统进行处方点评的结果。
 
  1.2方法
 
  1.2.1计算机内置系统自动审核联合药师后台人工审核及调配药师发药窗口拦截
 
  工作流程:医师开具的处方先由处方前置审核信息系统自动初审,判定为不合理的处方传至审方药师端,审方药师进行二次审核,辨别真、假“阳性”不合理处方,确定为不合理的处方则30s内通过与医师网上平台互动,录入修改意见,并拦截不通过。对于强行闯关通过的处方(医师拒绝修改处方)会在窗口被调配药师拦截三次审核,并与患者沟通,全面了解诊疗信息,三次判定为不合理的处方会在配药前与医师进行电话沟通或当面沟通,及修改处方或备案事后处方点评。
 
  1.2.2处方点评
 
  对每月的纸质处方进行人工点评,查漏补缺,因医学的复杂性、患者的个体性及软件的局限性,有一些不合理处方不能被信息系统审核,需要药师进行事后点评,通过事后点评发现不合理处方,即前置审核系统认定的“合理处方”(“阴性”结果),进行整理,定期与医师沟通。事后点评分析是从更加广泛的角度(包括医院的相关规定、临床路径的规定和临床用药指南的要求等)评价药物治疗的合理性,修正潜在的用药风险,提高医疗质量。
 
  1.2.3循证查询,与临床互动
 
  对前置审核为不合理处方及处方点评为不合理处方进行循证查询,包括查询中英文原研药品说明书、Micromedex临床暨循证医药学数据库、UpToDate临床顾问、Cochrane数据库、PubMed数据库、马丁代尔药典、最新临床指南等权威循证数据库,将查询到的循证结果与医师进行沟通、反馈,与医师达成共识,形成新的处方规则。
 
  1.2.4更新规则,纳入信息规则库
 
  将与医师达成的循证共识更新到规则库中,不断地深入细化规则库,从而逐步减少“假阳性”、“假阴性”结果,更好地提高处方合格率,提高医师的接受度。我院门诊处方前置审核系统管理模式流程图见图1。
 
  1.2.5统计学方法
 
  图1门诊处方前置审核系统管理模式流程图
 
  Fig1Flowchartofmanagementmodeofoutpatientprescriptionpre-checkingsystem
 
  应用SPSS19.0统计软件,对处方前置审核系统应用前后门诊处方合格率进行t检验,比较处方合格率是否有变化,P<0.05有统计学意义。
 
  2结果
 
  2.1处方前置审核系统应用前后处方合格率的比较
 
  实施处方前置审核信息系管理模式后,门诊处方审核率由25%左右(处方前置审核系统上线前我院药师人工审核处方数为当月处方总量25%升至100%),合格率由93.34%提升至98.31%,提升了约4.96%,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
  2.2处方前置审核系统应用后在处方中的应用效果
 
  2018年9月—2019年2月系统预审处方共991968张,系统预审问题处方数共43023张,占处方总量的4.34%,医师主动返回修改处方数共38835张,占处方总量的3.91%,系统提交药师审核处方数(医师拒绝修改提交药师审核处方数)4188张,占处方总量的0.42%,药师复审合格处方数共2990张,占处方总量的0.30%,药师干预处方数共1198张,占处方总量的0.12%,药师干预后返回修改处方数共1037张,占处方总量的0.10%。见表2。
  2.3处方前置审核系统应用后系统预审问题处方构成
 
  应用处方前置审核系统后,系统预审问题处方中约有91.04%的处方医师主动返回修改,剩余约有8.96%的处方(医师未修改者)由系统提交药师端人工审核(“二审”)。药师复审处方中约有71.40%为非问题处方(“假阳性”问题处方,约占系统预审问题处方的6.23%),仅约28.61%为问题处方(“真阳性”问题处方,约占系统预审问题处方的2.73%)。药师“二审”问题处方中86.56%医师能遵从药师反馈意见修改(约占系统预审问题处方的2.38%),剩余约13.44%医师拒绝修改,需要配药药师端“三审”和事后处方点评(约占系统预审问题处方的0.35%)。见图2。
  2.4医师满意度调查
 
  处方前置审核系统管理应用以后,通过手机APP调查问卷了解我院医师对处方前置审核系统的使用满意度,总体满意度达到了76.2%,对药师参与处方前置审核的满意度达到了81.6%(数据行文另发)。参与调研的医师大多数接受我院目前的处方前置审核管理模式,普遍认为该模式可以规范医师处方行为,帮助医师规避不合理处方事件的发生,减少或避免医保拒付,特别是“多时段、多科室、多处方、多药品”的处方审核,有效减少了患者因退药、退费、不合理用药发生的不良情绪和医患矛盾。此外,药师的专业技能提升、药师窗口用药指导也得到了临床医师和患者的认可,增进了医师、药师和患者间的理解和信任。
 
  3讨论
 
  随着信息化在医疗机构的不断推进和完善,处方前置审核与调剂中拒配、处方点评的联合得以实现[4]。在通过实施闭环式管理门诊处方前置审核管理模式下,我院处方质量大大提高,不合理处方率由6.66%降至1.69%,降幅达到了近75%,并取得了良好的医师满意度,表明这种处方前置审核管理模式是科学、可行的。
 
  一方面处方前置审核信息系统提交药师审核处方数“量”减少,即药师人工审核处方数较前明显减少。我院处方前置审核系统应用前审核处方数约为当月总量的25%,而应用后降至0.42%,降幅达98%以上。药师人工实际审核工作处方量减少,主要归功于诸如用法用量、适应症不适宜、药物禁忌、给药途径、重复用药等问题处方可被系统预审(“一审”)发现,提交药师审核前医师已主动返回修改(占系统预审问题处方数的91.04%),即系统自动处理,极大的降低了药师的重复性工作,从而使药师能集中精力处理需要综合思考的个体化用药等复杂“二审”问题处方(占系统预审问题处方数的8.96%)[5]。
 
  另一方面药师处方审核工作数“质”显著提升,表现在药师辨别真、假“阳性”不合格处方能力的提升。实施处方前置审核管理模式后,我院门诊处方合格率提升了约4.96%,高于系统预审问题处方的占比4.34%,表明药师审方能力在提升。在药师“二审”问题处方中,71.40%为“假阳性”问题处方被判定,提示系统警示信息是无效的。此外,28.61%被药师认定为问题处方中,达86.56%医师能遵从药师反馈意见修改,而只有13.44%问题处方尚不能完全避免被判定为不合理处方,表明药师具有较高的专业审方水准,也为药师审方能力提升指明了方向[5-6]。
 
  在借鉴各大医院合理用药决策管理模式的基础上[5-10],我院总结出一些经验供参考:
 
  3.1处方前置审核信息系统是根本
 
  处方前置审核系统基本实现了即时(1-2s内)快速审核处方,提升了审核速度和效率,本研究发现只有约0.42%的处方需要医师提交药师30s内完成“二审”,大大减少了药师的工作量,同时设置专人专岗减少人工审核的不一致性,适时更新系统规则优化系统预审处方的能力和效率,提高了处方合格率,保障临床安全合理用药。
 
  3.2闭环式管理,注重循证查询及与医师互动是关键
 
  信息系统是强大的,但仍存在一定的局限性,约71.39%的药师“二审”处方是合理处方(系统预审为问题处方),使得处方前置信息系统审核并不能完全审核处方合理性,需要同时结合人工审核及处方点评,从而能够查漏补缺。通过循证查询及医师互动后进一步细化规则,优化规则,与指南的更新相匹配。这样一方面保证了安全合理用药,同时紧跟循证医学前进的脚步,最终让患者得到最合理、最优化的治疗[4]。如图3。
  3.3对医师不遵从处方进行循证药学分析是重点
 
  本研究发现13.44%药师“二审”不合理处方,医师并未遵从药师给出的建议强制开具处方,虽然设置了配药药师端“三审”环节,避免了一部分“多时段、多科室、多处方、多药品”造成的不合理处方,但受时间、空间、现实矛盾等诸多因素影响,最终仍有一部分处方在医师、药师与患者妥协的情况下成为“难以避免的”不合格处方。因此每月对于医师拒绝遵从药师建议开具的处方进行点评分析尤为必要,并最终在循证药学的基础上通过与医师沟通达成共识、形成规则嵌入信息系统中,避免不合理处方反复出现,也是处方前置审核闭环式管理模式中一个重要的有机组成部分[6]。
 
  从处方前置审核结果分析可以看出,从2018年9月至2018年12月,药师“二审”不通过处方比率在逐渐降低,而医师接受“二审”药师修改建议比率则逐渐升高,最高时能达到93.8%,说明医师越来越认可药师给出的审核结果。但是2019年1月及2月的药师审核不通过数增多及医师遵从“二审”药师修改建议比率下降,出现下降的原因在于开放了新的审核规则——对于溶媒的审核,要求医师对于门诊的注射液进行溶媒的遴选及分组,如果遴选不合理或者未进行分组均视为不合理处方,当月医师不遵从“二审”药师修改建议比率急剧上升,短时间造成医师对处方前置审核管理模式对立情绪。经过一个月的沟通与宣传,随后“二审”药师不通过处方比率逐渐回落而医师遵从“二审”药师修改建议比率也逐渐回升,表明处方前置审核在保障患者安全合理用药的过程中仍然需要医师、药师的互相配合。
 
  医师拒绝处方其他原因包括:①超说明书用药(off-labeluse)。主要体现在超适应症用药及超用法用量方面。说明书的修订周期长,而大型的临床试验数据更新快,几乎每年都会有新的大数据的循证结果出现,因此超说明书用药比较多,通过我们的基于循证药学的闭环式管理,不断地跟进指南,定期修订规则,建立超说明书用药共识,减少假阳性处方[5,11-12]。②医保要求与药物治疗的矛盾。医保会对某些药物的报销范围进行一个限定,比如说塞来昔布,是一个高选择性的Cox-2抑制剂,对消化道损伤小[13],所以医保建议“既往有过消化性溃疡或溃疡高风险者”才可以使用塞来昔布,另一方面塞来昔布说明书禁忌:“活动性消化道溃疡/出血”的患者,医师的诊断中一般书写“消化性溃疡”,而药师无法得知是否为“活动性溃疡”,所以在药师审核时增加了难度。分析了原因后,通过与医师进行沟通,建议开具塞来昔布时注意标明“是否为活动性溃疡”,从而使药师更快速准确的判定处方的合理性,同时保证了患者的安全性。③预防用药与诊断之间的矛盾。比如使用吲达帕胺等利尿剂会引起“低钾血症”[14],若患者同时有冠心病等合并症时需要将血钾维持在正常值高限,因而医师需要开具“补钾药”,而临床上为了开具补钾药物需要加上低钾血症的诊断,而“低钾血症”又是吲达帕胺的禁忌。如果无“低钾血症”的诊断,系统会判“适应症不适宜”,如此的逻辑非常考验药师在短短30秒内的审核和应变能力。与此类同的还有保肝药物,预防胃溃疡药物等,将此类问题汇总并与医师沟通,从而减少了逻辑上的矛盾问题。④药师审方能力的全科性。处方前置审核信息系统为中西药处方一起审核,对药师的审方能力需求像全科医师一样[15],因知识面的局限性在30秒内做出的反应有时难免疏于漏洞,尤其是对于药物相互作用、药物禁忌、跨科室开药等难点问题[16],所以需要药师不断加强自己的业务水平,而这一点也是多个医院报道面临的问题[5-10]。
 
  总之,我院基于处方前置审核信息系统“预审”、专人专岗药师“二审”、配药药师“三审”、持续地完善和维护信息、及时更新系统的闭环式管理模式已经初步形成,使处方前置审核更加便捷、全面、高效,并使处方合格率较实施前有显著的提高,且医师接受度和患者满意度较高,对于规范医师行为、提高处方质量、提升药师的专业技能、保障患者安全合理用药有较好的推动作用,值得同行借鉴参考。
 
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