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我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

2020-06-22 09:28 出处:未知 人气: 评论(0
  摘要:目的分析我院静脉用药调配中心(PIVAS)的不合理医嘱,为促进临床合理用药提供依据,保证患者的用药安全。方法调查我院静脉用药调配中心2017年7~12月的不合理医嘱,进行归纳、总结、分析。结果通过对633658条医嘱的审核,共发现697条不合理医嘱,占总数的0.11%,主要存在问题为溶媒选择类型和用量不合理、药品超剂量、配伍禁忌、给药频率不合理等。结论药师对不合理医嘱的审核,可有效减少临床用药错误,促进临床用药的安全、有效,提高全院合理用药水平。
 
  关键词:静脉用药调配中心;不合理医嘱;用药安全;用药分析
 
  静脉用药调配中心(PIVAS)是依据药物的特性设计工作环境,依靠先进的管理理念,由受过培训的专业人员组成,按照严格的操作规范进行普通药物、抗生素、全静脉营养液、细胞毒性药物及其他药物的配置〔1〕。PIVAS的建立使静脉滴注药物在高效、洁净环境下配置,提高了配置质量和安全性〔2〕。我院PIVAS成立于2010年12月,承担全院所有住院病人长期静脉滴注的药品。由医生下达医嘱,护士确认后发送到PI-VAS系统中,静配中心的药师进行审核。通过医嘱审核可以提前发现不合理医嘱,及时与临床护士和医师取得联系,对不合理医嘱进行修改,提高了医嘱的准确性,减少了药物的临床不合理应用,促进患者用药安全〔3〕。现将2017年7~12月的不合理医嘱进行归纳、汇总、分析,找出不合理用药的原因,制定相应的对策,为临床医生提供参考,更好的服务于患者。
 
  1资料与方法
 
  1.1资料来源统计我院2017年7月~12月静脉用药调配中心药师共审核的633658条医嘱。
 
  1.2方法药师通过查阅药品说明书、《中国药典》2015年版、《临床静脉用药调配与使用指南》、医院自主审方软件及相关研究文献,对不合理医嘱进行统计、归纳、汇总、分析。
 
  2结果
 
  共审核出不合理医嘱697条,占总数的0.11%,主要包括溶媒类型选择错误、溶媒用量选择错误、药品超剂量、配伍禁忌、给药频率错误、其他等,具体情况(见表1)。
  3讨论
 
  3.1溶媒类型选择不合理从表中可以看出,溶媒类型选择不合理是医嘱不合理的主要类型。可能为临床医生忙于本职工作,对药学知识掌握深度不够。希望临床医生加强药学知识的学习。
 
  不同溶媒的pH和离子含量等性质不同,药物的溶解度、稳定性和安全性均受其影响。溶媒选用不当,会使药物与溶媒发生变化,出现浑浊、沉淀、效价降低或失效等不良后果〔4〕。处方1:注射用奥沙利铂+0.9%氯化钠注射液500mL。奥沙利铂是继顺铂、卡铂之后第三代铂类化合物,中央铂原子被一草酸和1,2二氨环己烷包围,呈反式构象〔5〕。在生理盐水,以及碱性溶液中(特别是5-氟脲嘧啶),奥沙利铂会部分转化为顺铂和左旋异构体。使药物药理作用发生改变,影响吸收和治疗作用,但不会产生沉淀〔6〕。因此,奥沙利铂应用5%葡萄糖注射液溶解。处方2:参麦注射液+0.9%氯化钠注射液250mL。中成药注射剂多为复方制剂,其成分复杂,多含大分子有机物,与生理盐水注射液配伍后常可盐析作用而产生大量不溶性微粒〔7〕,增加药品的不良反应,因此,参麦注射液应用5%葡萄糖注射液溶解。
 
  3.2溶媒用量不合理溶媒用量过多,降低药物的有效浓度,达不到应有的治疗效果;溶媒用量过少,药物的有效浓度过高,刺激人体产生不良反应。处方1:注射用盐酸吉西他滨+0.9%氯化钠注射液250mL。盐酸吉西他滨要求静脉滴注时间为30min左右,用0.9%氯化钠注射液250mL滴注时间一般情况下多于30min,如果滴注时间过长,会增加它的不良反应,故溶媒选择的量应不大于150mL。处方2:蔗糖铁注射液200mg+0.9%氯化钠注射液250mL。蔗糖铁注射液的规格是5mL.100mg-1,5mL本品最多只能稀释到0.9%氯化钠注射液100mL中,如果临床需要,可以配成较高浓度的本品溶液,如10mL加入到0.9%氯化钠注射液100mL中。但为了达到更好的治疗效果,为了保证药液的稳定性,不允许将本品配成更稀的溶液。因此,蔗糖铁注射液200mg应选择的溶媒量不大于200mL。
 
  3.3药品剂量超量给药剂量与药物的治疗作用密切相关,给药剂量小,药物浓度低,达不到治疗效果。而给药剂量大会增加药物的不良反应〔8〕。处方1:注射用七叶皂苷钠40mg+0.9%氯化钠注射液250mL。静脉滴注过程中,浓度过大会对患者的血管产生较大的刺激作用,引起患者静脉滴注部位出现不同程度的血管条索状红肿、疼痛,甚至出现血管硬化〔9〕。因此,我们建议临床医生七叶皂苷的总量在250mL的溶媒中应不超过10mg〔10〕。同时,雷招宝〔11〕认为七叶皂苷钠每日最大剂量不得超过20mg,如果使用大剂量则可能导致急性肾功能衰竭。因此,对于肾功能不全患者,使用七叶皂苷钠应谨慎。处方2:依托泊苷注射液120mg+0.9%氯化钠注射液250mL。依托泊苷用0.9%氯化钠注射液稀释后,浓度不应大于每毫升0.25mg。依托泊苷水溶性差(约0.03mg·mL-1),注射液中加入聚乙二醇300、无水乙醇、吐温80等有机溶剂和表面活性剂助溶,使其在0.9%氯化钠注射液等水性溶剂中溶解,但浓度高于0.25mg·mL-1,产生沉淀是不可避免的,并且无一定的时间规律〔12,13〕。故0.9%氯化钠注射液250mL中依托泊苷的量不应超过50mg,且在配置后观察有无沉淀产生。
 
  3.4配伍禁忌配伍禁忌是指两种或两种以上药物互相混合后,发生了物理或化学反应,出现变色、沉淀、浑浊、产生气体等现象,尤其对于中药注射剂,这方面更加严格,主要是中药注射剂成分复杂,未知物多,且容易受pH值等因素影响,而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀,甚至可能与其他成分发生化学反应,产生有害物质或过敏物质,有效成分受破坏或使药效降低等,故医药学界主张中药注射剂应单独使用,不宜联合用药,尤其不得与化学或生物药物注射剂联合〔14〕。处方1:甘露醇+地塞米松。甘露醇在一定温度、压力条件下为过饱和溶液。杨伶俐〔15〕等研究结果显示,加入地塞米松,甘露醇的溶解度降低,同时其溶液中的微粒数增加,加速了结晶的产生。因此,建议临床科室将两种分开使用,以免产生不良后果。处方2:丹红注射液+浓氯化钠注射液。原卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》有:中药注射剂严禁与其他药物混合配伍,谨慎联合使用。中药注射剂应单独使用〔16〕,故丹红注射液不得与其他药物配伍使用。
 
  3.5给药频率不合理给药频率主要是依据药物的半衰期
 
  和人体的生理节奏,以维持血液中有效的血液浓度,发挥最大药效。半衰期长的药物体内消除慢,药效维持时间长,给药次数就相应地减少;反之,半衰期短的药物体内消除快,药效维持时间短,给药次数就相应地增加。处方1:头孢曲松1g,1日2次。头孢曲松为第三代头孢类抗生素,其半衰期较长,为6~8h,故使用方法为1日1次,这样就可以维持有效血药浓度。处方2:头孢呋辛钠3g,1日1次。为了保证头孢类药物在体内发挥最大药效,有效杀死感染病原菌,应根据药理学、药代动力学和生物药效学相结合的给药原则用药,头孢呋辛属于时间依赖性抗菌药物,消除半衰期短〔17〕,应1日多次给药,才能发挥最大疗效。因此该药的给药频率为bid或q8h等。
 
  3.6其他其他不合理用药情况如一组输液胰岛素开了一瓶,同组输液没有成组,重复录入,处方药品种类超量,给药途径错误等。吴寒寅等〔18〕认为,医嘱录入错误主要是由于护士或者医生的操作失误所造成,如同种药品不同生产厂家之间的选择错误、药品的选择上与商品名不符等情况。医生、护士在医嘱下达之前,应仔细核对医嘱的正确性,以免造成不良后果对病人造成严重影响。对于一些错误的医嘱,静配中心药师发现后,应立即打电话与医生或护士沟通,反馈我们的建议,并督促临床科室及时纠正,以减少错误的发生。
 
  4小结
 
  我院静脉用药调配中心的建立,为药师参与临床治疗提供了一个很好的平台。审方药师通过对病区不合理医嘱的审核及干预,病区医嘱的合理性明显提升。为了能继续提高我院的合理用药水平,我认为可以从以下几方面进行加强:①对于临床医生:用药之前应仔细阅读药品说明书,严格按照说明书的用法、用量下达医嘱,同时,医院应定期开展药学知识讲座,加大对合理用药的宣教力度;②对于药师:组织骨干力量外出进修学习,提高自己本专业知识水平,同时也可以邀请上级医院的专家来院举办讲座,讲解一些最新的用药知识;③对于医院信息系统:可以嵌入“药物咨询及用药安全监测系统”这个板块,对存在超量用药、配伍禁忌、禁忌症、溶媒选择错误等医嘱进行实时报警和提示,以避免药害事故发生〔19〕。同时,对于审方过程中发现的错误医嘱,我们都登记存档,每个月底进行汇总、分析,并总结医嘱错误的原因,然后发布在医院内网上,供各位临床医生参考,这样做一方面审方药师可以提升自己的审方水平,另一方面临床医生也可以减少自己错误医嘱的下达,通过我们共同的努力,可以进一步提高患者静脉用药的安全性,为提升医院的医疗水平贡献自己的一份力量。
 
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