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2018年我院中药饮片处方点评分析

2020-06-22 09:15 出处:未知 人气: 评论(0
  摘要:目的了解河源市中医院(以下简称“我院”)门诊中药饮片临床应用情况,分析不合理处方存在的问题并提出改进措施,提高中药饮片合理用药的水平。方法随机抽取我院2018年门诊中药饮片处方1200张进行统计并分析。结果1200张中药饮片处方中,不合理使用中药饮片处方共计722张,占比为60.16%,其中,超剂量使用中药饮片处方共计317张(26.14%),占比最大。结论我院门诊的中药饮片处方仍然存在一定的不合理用药情况,审方药师应加大干预力度,医生、药师应共同协助,提高我院中药饮片处方的质量,促进中药饮片的合理使用。关键词:中药饮片处方;处方点评;合理用药
 
  中药饮片的合理使用是决定临床疗效及是否出现药物毒副作用的关键因素〔1〕。2018年,我院完善了《河源市中医院中药饮片处方点评制度》,加大对中药饮片处方点评力度,采取了一些干预措施,规范了我院中药饮片的开具。本文针对我院2018年抽样的中药饮片处方资料进行整理并分析。现汇报如下。
 
  1资料与方法
 
  从2018年全年86718张中药饮片处方(除膏方外)中随机抽取1200张(每月抽取100张),根据《中华人民共和国药典》(2015年版)一部、《中华人民共和国药典·临床用药须知:中药材与饮片卷》(2015年版)〔3〕、《医院处方点评管理规范(试行)》〔4〕、《处方管理办法》〔5〕、《中药处方格式及书写规范》〔6〕等标准对1200张中药饮片处方用药情况进行分类总结,通过EXCEL软件进行统计分析。
 
  2结果
 
  2.1不合理处方统计结果1200张门诊中药饮片处方中,不合理处方722张,构成比例为60.16%(见表1)。
  2.2中药饮片处方的中药味数分布情况单张中药饮片处方中开具中药味数在11~15味的处方数最多,共计有663张(见表2)。
  2.3前十位超剂量使用品种统计结果对比《中华人民共和国药典》(2015年版)一部所规定的中药饮片的使用量,超剂量处方有317张,占抽查处方的26.14%(见表3)。
  3分析
 
  3.1用药不规范情况分析
 
  3.1.1处方诊断不规范:《中药处方格式及书写规范》明确规定了中药处方应具备中医诊断且要包括病名和证型(病名不明确的可不写病名)〔5〕。本次抽查发现无中医诊断的只有6张,占少数;大部分是只有病名无证型的,如风瘙痒、淋证、喘证、外感咳嗽等;存在使用西医病名的现象,如胃炎、月经不调、高血压等;这些均属于不规范现象。当然也存在一些病名不明确只有证型的现象,如气滞血瘀证、湿热证等,此类处方有163张,占13.58%。临床诊断是药师审核处方用药合理性的重要依据,而中医证型是辩证用药的关键〔7〕,所以没有中医证型就无法判断中药饮片使用的合理性,因此,医师应按规定开具。我院自今年7月份起,将HIS系统中的病名与证型编码分开,医师需分别开具两者,大大减少了只有病名无证型的现象。
 
  3.1.2煎煮及用药方法不规范:合适的服药时间是确保药物发挥疗效的重要方面,其应根据肠胃情况、病情需要及药物性质来确定。中药用法包括空腹服、饭前服、饭后服、睡前服、定时服、不拘时服,如安神药宜在睡前30min~1h服用〔8〕。在本次抽查中发现处方诊断为“不寐”的用法为饭后服,应为睡前服更为合适。另外,中药免煎颗粒用法应为“冲服”,但存在一些免煎颗粒处方用法为“水煎服”,用法不规范的现象。
 
  3.1.3前记一般项目不完整:根据《中药处方格式及书写规范》第八条提到一般项目应完整,可添列特殊要求的项目,我院要求地址、电话号码应有其中一项。本次调查发现一些处方存在此项目缺失的情况。
 
  3.2用药适宜性情况分析
 
  3.2.1未标明调剂、煎煮特殊要求:一些药物需要求特殊煎煮是因其性质、性能、临床用途不同及所需煎煮时间不同而定〔8〕。例如先煎是指一些药物应先煎30min后再纳入其他药物同煎,包括有效成分不易煎出的矿物、贝壳类;对一些有毒的药物,也应先煎或久煎而达到降低毒性的目的〔9〕。本次抽查发现部分处方中的药物如珍珠母、龙骨、牡蛎、磁石等未标明先煎。后下是指有些药物其有效成分因及煎易挥散或破坏,故应在其它药物差不多煎好时加入,缩短煎煮时间而保证药效。本次抽查发现部分处方中的药物如钩藤、砂仁、白豆蔻未按要求标明后下。另外,也存在一些药物不入煎剂的,未标明特殊服用方式等,如琥珀、青黛。中药饮片选择最适宜的煎煮方法,是保证疗效性与安全性的关键因素。
 
  3.2.2未辩证用药:中药临床应用离不开中医诊疗的基本原则--辨证论治,只有正确的辨证施治,才能保证药物的疗效性与安全性。本次抽查中发现少部分处方存在用药与证型不符的现象,占抽查处方的1.5%。例如,一中年男性患者,诊断为“便秘/脾虚湿滞”,开具中药“大黄、枳实、制厚朴、白芍、柏子仁各10g,火麻仁20g、玄明粉5g(冲服)”。中医辩证为脾虚湿滞,治法本应以补脾化湿,润肠通便为主;而此方却以大承气汤为主方进行加减,方中选用大黄泻热通便,枳实、厚朴行气散结,消痞除满;火麻仁、柏子仁润肠通便;白芍养血敛阴;玄明粉泻下通便,软坚散结;可见用药偏重于行气泻热导滞,润肠通便,本方中药物无补脾化湿之功,故用药与证型不符。
 
  3.2.3未合理使用中药饮片炮制品:一味中药素有多种功效,通过炮制使其性味、功效、作用趋向、归经和理化性质等方面发生改变,对其原有的性能予以取舍,以适应中医辨证施治、灵活用药的需求〔10〕。在本次抽查中发现存在生品与炮制品功效混为一谈的现象。例如,处方中中医辩证为“痰湿咳嗽”,却使用姜半夏,姜半夏偏重于降逆止呕,而清半夏长于燥湿化痰,故选用清半夏更为合适〔11〕。临床中医师应全面掌握所有中药炮制品的功效差异,做到辩证使用,以最大限度发挥中药临床疗效。
 
  3.2.4配伍禁忌:我国对中药配伍研究起源很早,《神农本草经》就有记载“勿用相恶、相反者”,意思是在治疗疾病时,合用一些药物会产生或者增强毒副作用,这就是临床常说的配伍禁忌〔12〕。《中华人民共和国药典》(2015年版)一部中的“注意”项下规定了关于十八反、十九畏的配伍禁忌。本次调查中发现7张处方存在有配伍禁忌的现象,如附子与法半夏同用,肉桂与赤石脂同用,但处方上均有要求医师双签字确认。历代医家对“十八反”、“十九畏”一直争议较大,郭猛〔13〕等人从历代方剂96592首中检索出含“十八反”甘草组药对同方配伍的方剂共计240次;十九畏同方配伍的方剂在古今书籍记载颇多,最早始于明代的《医经小学》〔14〕。尽管如此,配伍禁忌是古代医家智慧的结晶,不会盲目提出,其安全性有待于进一步考察和论证,且药典明确规定不宜配伍使用,临床医生应权衡利弊使用。故根据《中药处方格式及书写规范》中提到中药饮片有配伍禁忌使用时应当再次双签名确认〔6〕,确保安全合理用药。
 
  3.2.5超剂量使用中药饮片:2015版《中国药典》凡例第二十七条项下规定饮片用量系指成人一日常用剂量,必要时可根据需要酌情增加。临床上超剂量使用药物往往是由于疾病谱的变化、中药材质量的不可控性(例如炮制质量下降、种植采收环节监管不到位、储存保管不当等)、患者对药物敏感性的下降以及医师单纯追求临床疗效等因素造成的〔15,16〕。所以,抽查1200张处方中,超剂量使用中药饮片的处方占比最大。另外,《中药临床应用指导原则》中明确提到《中华人民共和国药典》中标注的除28种医疗用毒性中药之外的“有大毒、有毒、有小毒”的中药饮片原则上超过药典和中药学教材规定的剂量,应由医生再次签字确认〔17〕。2015版的药典收载的毒性中药有83种,其中有大毒品种有10种,有毒品种42种,有小毒品种31种,我院无大毒品种,有毒品种有白附子、苍耳子、仙茅等14种,有小毒品种有艾叶、白蒺藜、苦杏仁等12种。在本次抽查中发现有26张处方中毒性药物超规定量未签名,如仙茅药典规定量为3~10g,而处方中使用15g未进行签名。中药的用量大小与临床疗效及毒副作用密切相关,故把握这个平衡点对临床安全用药尤为重要〔18〕。目前我国未出台对中药饮片超量使用的限制规定,所以出于安全性考虑,现在所能做的是要求医生在超剂量使用中药饮片时尤其是毒性药品,应进行签名确认。
 
  3.3中药味数处方分布情况中药处方的开具应是在辩证论治的基础上,遵循着“君、臣、佐、使”的原则,而不是简单的几味药物相加而成。孟菲〔19〕等人对《伤寒杂病论》、《金匮要略》、《太和惠民和剂局方》等17部古籍中内服汤剂的味数进行统计,结果是古代最常用的药味范围数为6~10味。我院的药味数以11~15味居多,超过25味的处方较少。《中药临床运用指导原则》中也提到“单张中药处方味数原则上应控制在18味以内(不包括膏方和肿瘤科用药)”〔8〕。药味过多有可能增加出现配伍禁忌的风险,也可能造成药物有效成份不易于煎出而造成一定的浪费,故医院应出台相应的政策进行管控,避免药物滥用情况。
 
  4干预措施
 
  从本次抽查中药饮片处方可以发现存在许多不合理的问题,究其原因一方面是由于医生责任心不够强,较为随意,没有认真审查所开具的处方,尤其是造成一些不规范性问题的处方存在;一方面是由于我院的HIS系统维护不到位,处方出现缺项、特殊煎煮要求等皆无提示功能,药物超剂量、配伍禁忌使用等皆未有警示功能等等。故加强我院中药饮片处方的合理性,应从以下几方面着手:①加强医师与审方药师的专业知识培训学习,提高审方药师的审方能力,加强药师干预力度;②做好处方点评工作,及时反馈处方点评结果并进行相应的处罚措施;③有机会院方应进一步完善我院的HIS系统功能。
 
  总之,中药饮片处方点评是了解中药在临床使用情况及提高医院合理使用中药饮片的重要手段,能有效地促进中药饮片安全、有效、经济的使用。
 
  参考文献
 
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