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神经外科住院患者抗菌药物临床用药分析

2020-01-02 16:42 出处:未知 人气: 评论(0
  摘要:目的探讨遂宁市中心医院神经外科住院患者抗菌药物的临床用药特点。方法依据相关指导原则,综合评价分析遂宁市中心医院神经一病区2018年5-7月收治的171例患者住院时抗菌药物的临床应用情况。结果171例患者使用抗微生物系统药物占比最高达29%,按金额排序前3位分别是注射用美罗培南、注射用丙戊酸钠、注射用乌拉地尔。抗生素使用排前3位的分别是注射用美罗培南、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠。用药频度排序前3位的是左氧氟沙星注射液、头孢曲松注射液、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠。结论神经一病区院患者以脑出血和神经性疾病为主,用药以抗微生物和神经系统药物为主,药物使用与收治病人类型基本相符,临床用药基本合理。
 
  关键词:神经外科;抗菌药物;住院患者;合理用药
 
  神经外科是医院危重症患者较集中的临床科室之一,患者以老龄为主,病情以危、急、重为特点,患者住院时间长,且伴有不同程度的神经功能障碍,同时危重症患者术前、术后围手术期感染成为影响临床治疗效果的重要因素之一。据文献报道,我国各神经外科医院获得性感染发生率约为6%~指药物利用指数,为DDDs/实际用药天数,若DUI>1.0,说明日剂量>DDD,用药判定为不合理。
 
  2结果
 
  2.1一般情况2018年5-7月神经一病区出院患者共计386例,其中使用抗菌药物的171例,使用率为44.30%,围手术期预防用药81例,占抗菌药物使
 
  12%[1],包括呼吸机相关性肺炎(VAP)、医院获得 用率 ;患者住院总天数,平均住院天性肺炎(HAP)、术后切口感染(SSI)以及中枢神经系统感染,其中医疗相关性脑室炎和脑膜炎为常见的严重并发症[2-3],严重影响患者的预后与转归。患者住院期间并发感染会延长住院时间,增加患者经济负担,只有及时发现感染、合理使用抗菌药物才能最大程度地控制感染。本研究拟通过遂宁市中心医院神经一病区2018年5-7月收治的171例住院患者抗菌药物的用药情况进行回顾性分析,以发现神经外科用药特点,旨在为临床合理用药提供参考。
 
  1资料与方法
 
  1.1资料来源通过医院病案管理系统、药库管理系统以及医星系统,收集遂宁市中心医院神经一病区2018年5-7月出院患者共计386例,其中使用抗菌药物的171例。
 
  1.2方法以医生出院诊断为依据,采用回顾性调查方法进行分析,医院病历系统查询171例患者的基本情况(性别、年龄、出院诊断、住院时间、住院总费用、药品费用等)和具体用药情况(抗菌药物零价金额、品种、规格、用法数量、疗程等),以Excel进行数据统计、分类、排序处理,重点考察抗菌药物的临床使用指征以及具体用法情况。
 
  采用WHO推荐的限定日剂量(DDD)分析方法和药物利用指数(DUI)具体分析抗菌药物的应用情况,依据2015年版《抗菌药物临床应用》指导原则、《全国抗菌药物联合整治工作方案》、四川省卫计委印发《2018年抗菌药物临床应用管理专项评估方案》、《新编药物学》(第17版)以及本院医务部抗菌药物相关文件进行综合评价和分析。
 
  DDD值作为用药频度的分析单位,指用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。本院DDD值依据卫生部《全国抗菌药物临床应用监测网》以及药品说明书和临床具体用药确定。某药的用药频度
 
  DDDs=某药的使用总量(g)/某药的DDD值。DDDs值越大,说明该药的被选择使用频率越高,反映临床医生对该药品的选择倾向性越大[4]。DUI指药物利用指数,为DDDs/实际用药天数,若DUI>1.0,说明日剂量>DDD,用药判定为不合理。
 
  2结果
 
  2.1一般情况2018年5-7月神经一病区出院患者共计386例,其中使用抗菌药物的171例,使用率为44.30%,围手术期预防用药81例,占抗菌药物使用率 ;患者住院总天数
 
  ,平均住院天数19.0d;171例患者中女性64例,男性107例,年龄3~96岁,平均年龄为55.98岁。
 
  2.2出院诊断及感染分布171例患者以脑出血和神经性疾病为主要诊断,其中脑出血患者最多,达132例,脑肿瘤次(49例),其余为弥漫性脑损伤、三叉神经痛、颅骨缺损修和颅内感染等;患者感染主要为上、下呼吸道、泌尿道以及术后感染为主,入院后患者呼吸道感染比例最高,达64.32%,位居感染之首。住院患者感染分布及构成见表1。
 
  表1住院患者感染分布情况

2.3药物消耗占比
 
  2.3.1抗菌药物在所有药物中的应用占比情况通过医星系统对神经一病区药品使用情况进行分类统计,2018年5-7月住院患者药品消耗总金额为159.93万元,其中抗微生物药物占比居首位
 
  (29%),神经系统药物次之(17%),(水、电解质、酸碱平衡类)调节类药物居第三位(11%)。此外,病区整体药品构成与收治病种类型基本一致,见图1。
  图1抗菌药物在所有药物中的应用占比情况
 
  2.3.2抗生素在药品中排序情况171例患者抗菌药物累计使用天数为1470.36d,平均用药天数8.6d,抗菌药物使用天数占总住院天数的45.19%;平均住院费用为44009.31元,平均药费为7706.70元,平均抗菌药物费用为2036.72元;抗菌药物费用占总住院费用的4.62%,占药物费用的26.43%。171例使用抗菌药物的患者中,使用1种抗菌药物者106例(61.99%),使用2种者15例(8.77%),使用3种者35例(20.47%),使用4种及以上者14例(8.19%),由此可见神经外科感染治疗以单独给药为主,但由于该病区患者住院时间均较长,一定程度上增加了院内感染的几率,则需使用两种及以上的抗菌药物治疗,而多种药物联用以青霉素类、头孢菌素类糖肽类为主。
 
  该病区特殊级抗生素注射用美罗培南(0.5g)销售金额位居首位药品销售金额之首约达14.5万,前十位药品中抗菌药物占了五位,依次为(舒普深) 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(1.5g)976支,注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(1.25g)2929支,注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠(2.5g)1572支,注射用盐酸去甲万古霉素(0.4g)616支,其次为抗癫痫药注射丙戊酸钠12.1万元(1026支),盐酸乌拉地尔10.4万元(4440支),见图2。
  图2抗生素在药品中的排序情况
 
  2.3.3抗菌药物金额比例排名前十位从抗菌药物排序结果可以看出,171份病例抗菌药物主要涉及青霉素类、碳青霉烯类、头孢菌素类、糖肽类、喹诺酮类以及抗真菌类,其中广谱青霉素类使用最为广泛,其次是糖肽类和头孢类,另外,还有1人患真菌感染。特殊级使用药物美罗培南销售金额占抗菌药物的31.27%,位居首位,舒普深次之。同时,前十位中有5种β-内酰胺抗生素,提示需重点监控β-内酰胺类抗生素的选药合理性,具体见表2。
 
  表2住院患者抗菌药物金额比例排名前十位(按零价金额)
 
  2.3.4抗菌药物DDDs、DUI统计住院患者抗菌药物DDDs和DUI排序前14位如表3所示,同时列出其相应的DDD值仅供临床作为参考。DDDs值最高的为喹诺酮类抗菌药物注射用左氧氟沙星注射液,其次是头孢曲松,且DDDs排序中前9为均为注射剂。抗菌药物DUI排序可看出广谱抗生素(哌拉西林钠舒巴坦钠)DUI最高达2.13,碳青霉烯类美罗培南次之。
3讨论
 
  3.1抗菌药物在所有药物中的占比及使用金额神经外科患者病情危重,患者由于脑部外伤或者手术等各种原因导致的神经源性肺水肿;严重的意识障碍,正常的咳嗽反射减弱或消失,使气管内分泌物不能及时排出;吸痰管的滞留;气切或者手术创面所致继发性感染等多种因素致使患者常常合并有HAP,老年患者感染尤为严重[5]。神经一病区以老年患者为主,大部分患者入院前就有不同程度呼吸道或者泌尿道的感染,脑部外伤或者手术等多种因素导致患者神经源肺水肿,长久卧床导致气管分泌物不能及时排除,以上因素致使HAP、VAP和SSI发生率上升。神经一病区有171例患者使用抗菌药物,围手术期患者81例,抗菌药物使用中以呼吸道感染为主,其次为泌尿道感染和术后颅内感染。药物构成比中抗微生物药物位居首位,占所有药物的29%,其次为神经系统药物,抗菌药物的使用占比在一定程度上符合神经外科病区收治的病种特点。药物金额排名中碳青霉烯类美罗培南位居第一位,以及头孢类药物的使用可以看出病区呼吸道感染以肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主。使用人次上可以看出,呼吸喹诺酮类联合β-内酰胺类的使用是治疗呼吸道感染的经典经验搭配方案;三代头孢曲松有46人次使用,可以看出171例患者有不同程度的呼吸道或者其他部位的感染。糖肽类抗生素的使用说明神经一病区有术后颅内感染的患者,另外病区还有1例真菌感染患者。
  
  表3住院患者抗菌药物DDDs和DUI排序前14位
  3.2抗菌药物DDDs和DUI171例住院患者抗菌药物使用DDDs排序前9位均为注射剂,这在一定程度上符合住院患者的特点[6-7]。DDDs排序前三位的分别是盐酸左氧氟沙星注射液、注射用头孢曲松和注射用哌拉西林钠舒巴坦钠。呼吸喹诺酮类联合β-内酰胺类(左氧氟沙星和哌拉西林钠舒巴坦钠)DDDs排名前三,说明它们的使用频度很高,反映了呼吸道感染在神经外科患者属于高发感染。本次数据分析中有6种药物DUI>1,均是β-内酰胺类和头孢类,这说明神经一病区抗菌药物有超剂量使用现象,尤其是β-内酰胺类的使用位居首位,因科室患者HAP和VAP感染反复,治疗中哌拉西林钠舒巴坦钠的实际剂量高于其DDD值,最终导致其DUI(2.13)远>1。
 
  3.3抗菌药物用药合理性评价
 
  3.3.1无用药指征 使用抗菌药患者171例,医嘱点评中发现有2例患者临床感染症状不明显,血常规无异,血培养阴性,有轻微咳嗽,但无痰,病程中未提及相关感染说明,医生却预防性用呼吸喹诺酮类联合β-内酰胺类,虽疗程不长,但属于临床无指征用药,建议严格把握抗菌药物用药指征。
 
  3.3.2选药不当医生在选用抗菌药物时未根据抗菌谱来合理选择药物,而是倾向于个人或者选用广谱抗菌药物,前10位中有5种β-内酰胺类抗生素,建议结合病区细菌耐药通报尽可能调整抗菌药
 
  物,避免集中选择同一种抗菌药物。另外,神经外科对于常规感染使用二、三代头孢即可,抗菌药物级别整体选择较高。
 
  3.3.3用法用量不当时间依赖型抗菌药物例如三代头孢曲松开具医嘱用法为1~2g/次,q12~24h,不建议使用每日2次(bid)或者每日3次(tid)等不规范用法。
 
  3.3.4特殊使用级抗菌药物部分无会诊单部分病例中存在会诊单时间与医嘱时间不一致;医嘱用药与会诊单上用药不一致等情况,建议科室规范管理。
 
  3.3.5频繁更换抗菌药物 少数医生不重视细菌培养结果,仅凭个人经验选药,当发现临床疗效未达预期后无根据地更换其他抗菌药物,造成频繁换药;由于疗程不够,未能看到明显的临床效果,这样频繁更换药物容易造成细菌产生耐药性,一定程度上增加了患者的住院时间和经济负担。
 
  综上所述,针对神经一病区抗菌药物应用存在的不合理性,为规范抗菌药物的临床监督与管理最终促进合理用药[8-9],为此,个人提出建议如下:(1)定期由临床药学抗感染专业的临床药师授课,规范临床医师抗菌药物的理论学习;(2)督促医师严格把握抗菌药物用药指征与原则,临床药学室定期统计科室抗菌药物的使用情况,作出通报,以便随时掌握其应用情况;(3)对于临床指征不明显,用药不确定时应请临床药学会诊;(4)加强临床药学室和科室的沟通合作,及时发现并解决问题,力求更好地为患者服务。
 
  参考文献:
 
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