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从合理用药的视角试析药品不良反应的案例报道

2020-09-23 09:54 出处:未知 人气: 评论(0
  【摘要】目的探讨不良反应案例报告中存在的不合理用药情况。方法以公开发表的药品不良反应报道为研究对象,通过分析案例中选择8例较具有代表性、存在不合理用药的案例,进行合理用药的探讨。结果从公开发表的不良反应案例来看,不合理用药情况并不罕见。包括禁忌证用药、用药监测的缺失、围术期不合理用药、给药途径不合理、用药品种选择不适宜、溶媒选择错误、不合理联合用药以及不良反应处置不当。结论作为医药工作者,需关注合理用药工作,在完成药品不良反应上报的同时,亦强化对合理用药的分析,并及时向临床医师反馈相关情况。
 
  【关键词】不良反应;合理用药;案例报道
 
  药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。药品不良反应案例报道/分析的论文,是药学期刊论文的重要形式之一,在药学期刊发表的论文中占一定比例[1]。由于其案例主要来自临床一线患者用药实践,因而常成为研究药物安全性和药物评价的重要素材。比如:通过研究某一药品不良反应临床特征,概括出该药品不良反应的特点,为药物安全性研究提供参考[2];通过研究应对某一药品不良反应处置经验,总结出应对该药品不良反应的应急措施,为确保临床用药的安全做出了积极探索[3];通过探讨药品不良反应案例报告的写作特点,拟定出适合药品不良反应报道的文献特色,为规范文献写作总结了经验[4-5]。
 
  药品不良反应固然多是药物自身治疗属性的自然延伸,然而其背后亦存在着明显的不合理用药因素[6]。本文以公开发表的药品不良反应报道为研究对象,通过分析案例中选择8例较具有代表性、存在不合理用药的案例,进行合理用药的探讨,以期能引起医药工作者的重视,在完成药品不良反应上报的同时,亦强化对合理用药的分析,并及时向临床医师反馈相关情况。
 
  1案例探讨
 
  1.1禁忌证用药(原发性肝癌晚期应用盐酸哌替啶致呼吸抑制1例)[7]
 
  患者,男性,79岁,原发性肝癌7年余,双侧胸肋部持续性疼痛并加重。入院后一般情况差,呈恶病质状态,给予对症支持治疗。16:30遵医嘱给予盐酸哌替啶100 mg肌肉注射,约10 min后患者主诉疼痛缓解,16:45入睡。17:00呼之不应,呈昏迷状态,呼吸减慢,呈叹气样呼吸,3次/分,心率136次/分,律不齐,氧饱和度96%。考虑哌替啶所致呼吸抑制,立即给予0.9%氯化钠250 ml+盐酸纳洛酮注射液2 mg,静脉滴注,同时给予速尿20 mg。18:35意识恢复,能正确回答问题,呼吸16次/分,血氧饱和度99%,抢救成功。
 
  用药分析:按照哌替啶药品说明书要求,“慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜使用本品。”一方面,哌替啶起效快,但作用时间短,需频繁肌注给药,给患者造成极大痛苦,而且往往耐受性形成快;另一方面,哌替啶代谢产物为去甲哌替啶,体内代谢半衰期长,容易在体内积蓄,导致精神异常、震颤和惊厥等不良反应[8]。因此,癌性疼痛的三阶梯治疗原则并未收录哌替啶,作为疼痛对症处理用药。
 
  1.2用药监测(骨康胶囊致药物性肝损害1例)[9]
 
  患者,男,56岁。2012年7月5日因重物压伤致手指损伤、活动受限入院就诊。既往体健,无药物即食物过敏史、无肝炎及结核。实验室检查:ALT 11 U/L,AST 12 U/L。住院期间行肌腱断裂半软组织挫伤清创探查及肌腱吻合术。7月12日出院,带骨康胶囊口服,每次0.4 g,每天3次,餐后服用。2012年8月10日患者感到口苦乏力,于肝病专科医院就诊,实验室检查:
 
  ALT 1 377 U/L,AST 444 U/L,肝功能受损。医师排除其他致肝功能受损可能,考虑其症状与服用骨康胶囊药物有关,立即停用骨康胶囊,并给予保肝降酶治疗。8月15日、8月23日、9月3日、9月16日多次复查肝功能。肝功能持续好转,其中9月16日ALT 35 U/L,AST 18 U/L。患者病情稳定,给予出院。
 
  用药分析:骨康胶囊由芭蕉根、醡浆草、补骨脂、续断和三七等药物组成。其中,补骨脂水提物可以导致大鼠肝损害[10]。骨康胶囊说明书明确“用药期间应定期监测肝生化指标,如出现异常。或出现全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、上腹胀痛、尿黄、目黄、皮肤黄染等可能与肝损伤有关的临床表现时,应立即停药并到医院就诊。”就本案例而言,患者出院后连续服药将近1个月,直至出现肝功能明显异常症状。期间并无进行任何肝肾功能监测。药物性肝炎属于常见肝病。因中药广泛使用,中药肝毒性日益受到国内外学者重视[11]。随着中药安全性监测研究的深入,中药安全预警研究亦同步推进,部分中成药说明书已经明确要求:用药期间需监测肝、肾功能等重要指标,比如:仙灵骨葆胶囊、跌打七厘片等常用骨伤科用药。这不得不引起临床医务人员的高度重视。
 
  1.3围术期用药(高血压患者全麻诱导后导致顽固性低血压1例)[12]
 
  患者,女,57岁。诊断为慢性胆囊炎,胆结石急性发作入院。入院后血压180/140 mmHg,心电图T波改变,请心内科会诊,口服卡托普利25 mg,硝苯地平10 mg,每天2次,2 d后血压降为150/95 mmHg。术晨口服卡托普利25 mg,硝苯地平10 mg,进入手术室后行生命体征监测。全麻诱导后出现严重顽固性低血压,最低为70/40 mmHg,先后给予麻黄碱、多巴胺和去氧肾上腺素升压,循环趋于稳定。患者清醒后拔管、术后随访并无并发症发生。
 
  用药分析:卡托普利属于ACEI类降血压药,硝苯地平属于钙通道阻滞剂。麻醉状态下交感神经系统受抑制,如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI,则调节血压的多种因素均被抑制,机体容易发生顽固性低血压[13]。因此,《围手术期血压管理医-药专家共识》明确[13]:因增加围术期低血压和血管性休克的风险,ACEI术前停用或减量。而钙通道阻滞剂,可改善心肌氧供需平衡,治疗剂量对血流动力学无明显影响,可继续使用。因此,就本案例而言,术前应该停用卡托普利,而硝苯地平可继续使用。另外,2级高血压(BP<180/110 mmHg),危险性与一般患者相仿,手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压(BP≥180/110 mmHg)未控制时,围术期发生心肌梗死、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加,需选择合适的降压药物,使血压稳定在一定水平。因此,该患者可单用硝苯地平,如血压控制欠佳,可加同样适用于术前血压控制的β受体阻滞剂,比如普萘洛尔、比索洛尔等。
 
  1.4给药途径(地塞米松雾化吸入致激素依赖性皮炎1例分析)[14]
 
  女,45岁。主因咽部不适,有痒感,疼痛,咳嗽半月余,医生以咽炎给予地塞米松每次10 mg、每天1次雾化吸入治疗,治疗10 d后症状缓解停药。几天后咽炎症状又出现,患者自行到门诊继续上述治疗1周,疗效显著。间断不规则用药7个月余,患者逐渐出现毛细血管扩张、皮肤红斑、干燥脱屑、色素沉着异常等。诊断为长期使用地塞米松所致激素依赖性皮炎。
 
  用药分析:《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》[15]
 
  中指出,地塞米松结构上无亲脂性基团,水溶性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少,导致肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入而发挥局部抗炎作用,因此本案例中,患者临床症状容易反复出现。另外,由于其生物半衰期较长,在体内容易蓄积,对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强,容易出现全身性激素依赖症状[16],因此不推荐使用雾化给药。
 
  1.5品种选择(拉氧头孢钠加重凝血功能障碍1例)[17]
 
  患者,女,36岁。因“发热、咳嗽、咯痰2个月,咯血2周”于2016年1月5日入院。入院后相关检查提示:白细胞计数(WBC)2.64×109/L,C反应蛋白(CRP)12 mg/L,凝血常规、肝肾功能等未见异常。给予注射用拉氧头孢钠2 g,每12小时1次,静脉滴注;卡络磺钠80 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml,每天1次,静脉滴注。1月9日患者手臂静脉注射部位瘀斑,未予特殊处理。1月10日瘀斑较前增大,患者诉咯血次数增多至每天10~12次。体检可见颈部及胸前壁散在出血点。血常规、凝血常规提示WBC 3.38×109/L,血小板计数(PLT)256×109/L,凝血酶原时间(PT)16 s,活化部分凝血酶时间(APTT)39 s。PT、APTT较入院时显著延长,疑为拉氧头孢钠导致的凝血功能障碍,立即停用拉氧头孢钠,给予头孢他啶钠2 g,加用血凝酶。1月12日,患者诉咯血次数、咯血量均较前减少;1月15日,咯血次数、咯血量均较前明显减少,手臂瘀斑渐消散,颈部、胸前壁未见明显出血点。
 
  用药分析:拉氧头孢属全人工合成的氧头孢烯类抗生素:①其分子结构中N-甲硫四唑侧链,可以干扰维生素K依赖的凝血因子的前体谷氨酰残基在肝脏中的羧化,从而降低凝血因子的水平;②可杀死肠道内菌群,导致维生素K缺乏。多重作用机制下,拉氧头孢可使凝血功能降低[18];本案例中,患者咯血2周,选用能影响凝血功能的拉氧头孢,可延长咯血病程,故属于品种选择不合理;此外,还存在没有联用维生素K,对用药期间出现瘀斑缺乏足够警惕等问题,结果导致咯血次数由每天5~6次增至每天10~12次。
 
  2总结与思考
 
  近年来,我国药品不良反应监测工作取得长足发展,包括启动国家药品不良反应监测哨点(医疗机构)认定及中国医院药物警戒系统(CHPS)部署工作,开展药品不良反应病例报告信息复核等。有报告显示[19],1 109所基层医疗机构中,有428个基层医疗机构呈报过ADR,占总数的38.59%,有69.79%的基层医疗机构能正确理解药品不良反应的概念,70.87%的机构能正确区分药品不良反应类型,这可能显示药品不良反应的上报意识和用药安全理念已经得到较好的普及,但与此同时,了解药品不良反应发生原因的仅占10.82%,这显示药品不良反应监测工作大部分医疗机构仍停留在简单上报的初始阶段,而这容易造成不良反应上报过程中重要信息的遗漏,同时,亦无法对不良反应案例中所存在的合理用药问题进行分析,并及时向临床医务人员进行反馈、干预。参考文献
 
  [1]范燕,汤韧,井春梅,等.药学期刊药品不良反应案例报道的要点探讨[J].中国药物警戒,2017,14(2):99-101.
 
  [2]王雪,董迪,甄健存.硼替佐米所致62例不良反应文献分析[J].中国医院药学杂志,2017,37(24):2467-2470.
 
  [3]蔡立红.抗结核药致剥脱性皮炎13例护理体会[J].临床肺科杂志,2010,15(11):1680-1680.
 
  [4]范燕,汤韧,井春梅,等.药学期刊药品不良反应案例报道的要点探讨[J].中国药物警戒,2017,14(2):99-101.
 
  [5]费宇彤,杨红,刘兆兰,等.药品不良反应个案报道的规范性报告[J].中国药物警戒,2010,7(4):206-208.
 
  [6]赵建彬,招艳,杨潜,等.药品不良反应/不良事件中的不合理用药分析[J].中国医院药学杂志,2013,33(16):1378-1379.
 
  [7]赵丽娟,张雪花.原发性肝癌晚期应用盐酸哌替啶致呼吸抑制1例[J].解放军医学院学报,2011,32(11):1175-1175.
 
  [8]戚志超,吴论,朱小兵,等.哌替啶复合氟哌啶预处理对腰麻后寒颤的影响[J].临床合理用药杂志,2017,10(31):15-17.
 
  [9]唐丽鸣,姚东.骨康胶囊致药物性肝损害1例[J].临床合理用药杂志,2013,6(35):102-102.
 
  [10]周昆,代志,柳占彪,等.补骨脂水提物引起的大鼠肝损害[J].天津中医药大学学报,2013,32(4):221-224.
 
  [11]吴亚男,罗燕,刘芽青,等.中药引起药物性肝损害原因探析[J].亚太传统医药,2017,13(13):157-159.
 
  [12]张翠芳.高血压患者全麻诱导后导致顽固性低血压1例[J].中国现代药物应用,2013,7(20):184-184.
 
  [13]广东省药学会.围手术期血糖管理医-药专家共识[J].今日药学,2018,28(2):73-83.
 
  [14]宁荣丽,高志成,何利.地塞米松雾化吸入致激素依赖性皮炎1例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(3):518-518.
 
  [15]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-110.
 
  [16]胡文红.布地奈德与地塞米松雾化吸入治疗急性喉炎临床疗效比较[J].安徽医药,2013,17(5):839-840.
 
  [17]李六水,陈頔,王畅,等.拉氧头孢钠加重凝血功能障碍1例[J].医药导报,2017,36(3):346-347.
 
  [18]李昂,张冰,张晓朦,等.1 109所基层医疗机构的药品不良反应认知及呈报情况调研[J].中国药物警戒,2017,14(5):289-294.
 
  [19]任小贺,赵志刚.药源性疾病与合理用药[J].药品评价,2010,7(8):34-37.
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