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我院老年 2 型糖尿病患者合理用药评价标准的建立

2020-09-11 11:11 出处:未知 人气: 评论(0
  摘要目的:制定我院老年2型糖尿病患者合理用药的评价标准,为保障临床合理用药提供依据。方法:将美国老年医学会发布的2019版老年人潜在不适当用药标准(Beers)、中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)、老年人不适当处方筛查工具(STOPP)、老年人处方遗漏筛查工具(START)、中国2型糖尿病防治指南(2017年版)和降糖药物最新版说明书中老年用药项下的内容汇总,提取相关条目并筛重整理,得到老年2型糖尿病患者合理用药的初始标准并形成调研问卷,再通过德尔菲法开展2轮专家问卷调研,得到最终标准。结果:参与本研究的专家共13人,两轮问卷的回收率均为100%、权威系数分别为0.75和0.78,以指标均数>3.5且变异系数<0.25为入选标准,本研究最终纳入21个警示指标。结论:本标准的制定结合了理论与临床经验,更具应用价值,可为我院老年2型糖尿病患者的合理用药提供依据,也可为药学人员处方审核提供参考。
 
  关键词糖尿病;老年患者;合理用药;不适当用药;评价标准
 
  近40年来,我国糖尿病的患病率显著增加,2013年发表的一篇流行病学调研结果显示我国成人糖尿病的发病率高达11.6%[1],糖尿病作为最常见的慢性病之一,已成为危害人类健康的主要问题。
 
  《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示,预计到2020年中国老年人口将达到2.48亿[2],而老年患者又是糖尿病的高发人群,2008、2013年的调查中60岁以上的老年糖尿病患病率均在20%以上[3],老龄化的加剧必将加重糖尿病的疾病负担。老年患者由于生理功能的改变,对药物的吸收、分布、代谢、排泄均受影响,且老年患者常罹患多种疾病,选择正确的药物是保障治疗效果、降低用药风险的基础。因此,本研究旨在根据现有资料初步制定老年2型糖尿病患者合理用药的标准,为保障临床合理用药、降低用药风险及医疗负担提供参考。
 
  1资料与方法
 
  1.1文献检索
 
  搜集包含老年2型糖尿病患者用药推荐的权威资料作为本研究的依据。通过查阅文献,本研究选用美国老年医学会发布的2019年版老年人潜在不适当用药标准(Beers)[4]、中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)[5]、2008年由爱尔兰科克大学组织制定的老年人不适当处方筛查工具(screening tool of older persons'prescriptions,STOPP)和老年人处方遗漏筛查工具(screening tool to alert to right treatment,START)[6]、中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[3]和降糖药物最新版说明书中老年用药项下的内容作为制定老年2型糖尿病合理用药评价标准的依据。
 
  1.2研究方法
 
  本研究采用文献调研及德尔菲(Delphi)专家咨询法[7,8]。
 
  1.2.1调研问卷的制定
 
  提取上述权威资料中与降糖药、糖尿病、老年患者等有关的条目,汇总后共计43条,筛重整理后归纳出25条标准,形成初始调研问卷。
 
  1.2.2入选标准
 
  专家的入选标准:(1)从事医学专业的临床医务人员;(2)本科以上学历;(3)副高级及以上职称;(4)从事相关专业工作≥8年;(5)所在医院级别为三级甲等;(6)两轮咨询时间段能保持联系。
 
  1.2.3德尔菲法相关参数
 
  (1)专家的积极系数:专家积极系数用调查表的有效回收率表示,回收率=参与专家数/全部专家数,
 
  其大小表示专家对本次研究的关心程度。
 
  (2)专家的权威程度:专家权威程度用权威系数Cr表示,Cr=(Ca+Cs)/2,其中Ca为专家对指标做出判断的依据;Cs为专家对指标的熟悉程度。
 
  专家对指标做出判断的依据及程度量化表见表1;专家对指标的熟悉程度分为“很不熟悉”、“不熟悉”、“一般”、“熟悉”和“很熟悉”5个程度,赋值分别为1、2、3、4和5,量化评分则为0.1、0.3、0.5、0.7和0.9。
  (3)专家意见集中程度:专家意见集中程度由指标赋值中位数、均数和满分率来评价。中位数、均数得分越高,满分率越高反映指标重要性越高。指标预设赋值使用5分制的李克特量表[9],1分为非常不同意,2分为不同意,3分为一般,4分为同意,5分为非常同意。
 
  1.2.4统计学方法
 
  采用SPSS17.0软件进行统计分析。
 
  2结果
 
  2.1咨询专家的基本情况
 
  本研究邀请相关专业专家参与,涉及8个科室:老年内分泌科、老年心血管科、内分泌科、心血管内科、肾内科、神经内科、眼科和大血管外科,共计13人。专家的基本情况见表2。
  2.2专家积极系数
 
  本研究涉及的13名专家均积极配合,都参与了两轮问卷咨询。两轮问卷的回收率均为100%,表明专家在研究中的积极性很高。
 
  2.3专家权威系数
 
  第一轮调研:专家的平均熟悉程度为0.65,平均判断依据为0.85,由此可计算出平均权威系数为0.75。第二轮调研:专家的平均熟悉程度为0.68,平均判断依据为0.88,由此可计算出平均权威系数为0.78。认为咨询专家的权威程度较好。
 
  2.4专家意见集中程度
 
  第一轮各指标赋值的均数波动在3.31~4.46(平均为3.96),满分率波动在7.70%~53.80%(平均为27.10%),第二轮各指标赋值的均数波动在3.92~4.38(平均为4.14),满分率波动在15.40%~38.50%(平均为25.30%),两轮各指标赋值的中位数均为4。专家意见集中程度较好。
 
  两轮各指标的变异系数均<0.25,波动在0.03~0.23之间,说明两轮调研的协同性均较好。以指标赋值均数>3.5且变异系数<0.25为纳入标准[10,11],第一轮调研后,排除的指标分别为“格列美脲引起老年患者严重持久低血糖的风险高,不宜使用”、“二甲双胍在造影检查后应停用48h”、“二甲双胍应在手术前24h停用”、“使用喹诺酮类药物加替沙星可引起血糖异常改变,应避免使用”。其他21个指标纳入第二轮,并根据专家意见,对其中6个指标进行了修改完善,形成二轮调研问卷。第二轮各指标的赋值均符合本研究的纳入标准,确定了最终的老年2型糖尿病患者合理用药评价标准。两轮调研各指标的均数及满分率详见表3。

  3.讨论
 
  3.1本标准制定的必要性及可靠性
 
  老年糖尿病患者常伴发多种疾病且可能存在多个糖尿病并发症,通常需要使用多种药物进行治疗,但老年患者由于生理病理的改变,应谨慎选择治疗药物,以避免潜在的用药风险。国内外虽已发表多个涵盖老年2型糖尿病患者潜在不适当用药的判断标准,且已有多项老年2型糖尿病使用某些药物或某个治疗方案时合理性评价的研究,但对于老年2型糖尿病患者的合理用药,并无综合且系统的评价标准,基于此开展本项研究。
 
  本研究通过归纳权威资料并结合专家调研,制定了系统的老年2型糖尿病患者合理用药评价标准。纳入的专家涉及了收治糖尿病及其常见合并症和并发症的相关科室,保障了专家对指标的熟悉度及专家意见的可靠性,且两轮专家咨询的专家意见集中程度较好,变异系数较小,结果可信。理论与临床意见的结合,使本标准具有可靠性和应用价值。
 
  3.2本标准的实用性和使用注意事项
 
  在我院2019年的住院患者中,随机选取20名老年2型糖尿病患者,提取患者的基本信息、检查结果及医嘱信息,使用上述标准,对其用药合理性进行评估。结果可明显揭示出患者常见的用药问题,比如对胰岛素剂量的调整普遍过于频繁、部分合并心血管疾病或高危风险因素的患者抗血小板及他汀类药物的使用缺失、约一半有明显蛋白尿的患者未使用ACEI/ARB类药物等,说明本标准具有实用性,可为临床指出用药问题,优化治疗方案。但使用本标准时,也需注意以下两点:(1)患者相关信息的缺失会影响用药合理性的判断,比如既往用药的不良反应信息、某些检查指标的缺失等,在判断前应尽量收集齐全。(2)部分患者由于胰岛功能或血糖情况需要短期使用胰岛素治疗,而未使用二甲双胍,不可判定其用药不合理,应结合临床情况正确判断。
 
  3.3因专家间的认知差异在而被排除指标的合理性有待商榷
 
  通过第一轮专家调研,一些指标不符合本研究的纳入标准予以排除:(1)在老年人不宜使用的降糖药中,2019版Beers标准新增了格列美脲,考虑其引起老年患者严重持久低血糖的风险高,但该指标不符合本研究的纳入标准,提示专家对该指标的认识存在一定争议。格列美脲作为新型磺脲类降糖药,低血糖的发生风险较低,其机制[12]一方面是由于格列美脲与胰岛β细胞上分子量较小的65kD亚单位结合,能更迅速的结合解离,对不同血糖浓度的控制更灵活,另一方面是格列美脲能同时促进
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