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某院门急诊辅助用药专项点评干预效果分析

2020-09-07 09:41 出处:未知 人气: 评论(0
  【摘要】目的分析辅助用药使用情况,促进安全、合理、有效和经济的药物使用。方法借助医院的信息系统对2018年上半年门急诊辅助用药处方数排序,确定处方数排名前10位辅助用药,并根据点评依据建立点评标准,从2018年7月开始对辅助用药进行专项点评、事后干预。从医院信息系统中分别抽取2018年1~6月干预前使用这10种辅助用药的处方2 866份,2018年7~12月实施干预后的处方2 885份,比较干预前后的使用情况。结果通过临床药师专项点评干预后,辅助用药不合理使用情况得到有效改善,排名前10位的辅助用药处方数占同期门急诊总处方数的比例由干预前的4.42%降至干预后的1.97%。适应证不适宜、联合用药不合理、用法用量不合理、重复用药及用药禁忌等不合理比例均比干预前有所减少。结论实施专项点评干预,可以有效地提高门急诊辅助性药物在临床上的合理使用率。
 
  【关键词】辅助用药;门急诊;专项点评;合理用药
 
  目前,很多医疗机构存在辅助用药不合理使用情况[1]。由于辅助用药在国内没有统一的定义和使用规范,导致了辅助用药管理的困难。美国国立医学图书馆PubMed的MeSH中对辅助用药的定义是指有助于增加主要治疗药物的作用,或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品,但单用辅助用药很难达到有效治疗疾病的目的[2]。本文以2018年1~6月我院门急诊处方数排名前10位的辅助用药为研究对象,通过比较专项点评干预前后这10种辅助药物的临床应用情况,了解辅助用药变化趋势,为我院辅助用药的管理及临床合理使用提供参考。
 
  1资料与方法
 
  1.1资料来源
 
  按照《关于加强医疗机构辅助性营养性药品重点监控管理工作》(北卫发2018[75]号)[3]文件要求监控的30种辅助性药品,利用医院信息系统收集并统计我院2018年1~6月门急诊处方数排名前10位的辅助用药,并按文件的要求每月从医院信息系统中随机抽取每种辅助用药处方50份(剔除同时含有2种及2种以上前10位辅助用药的处方),干预前后每种辅助用药各抽取300份处方,注射用血塞通400 mg干预前后处方数都不足300份,干预前共166份,干预后共185份,由于干预前后不足300份,所以全部点评。2018年1~6月(干预前),共2 866份处方;2018年7~12月(干预后),共2 885份处方。
 
  1.2点评依据
 
  以药品说明书为第一参考,其余参考第17版《新编药物学》[4]、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、相关的专业指南以及相关循证医学证据、文献资料等,并结合医院实际情况,制定出相关辅助用药的点评标准,并邀请临床专家共同讨论,对不适宜之处进行修改,以便于临床合理使用辅助药物。
 
  1.3干预方法
 
  ①不合理处方干预:临床药师通过对处方的点评,将点评中存在的问题及时反馈给临床医生,并要求其修改调整;②加强对医师的培训:临床药师将辅助用药知识汇总做成PPT,逐一到每个临床科室讲解,将辅助用药的合理使用知识传达到每个医务人员,提高临床医生辅助用药合理使用的技能;③借助办公网络引起医务人员对辅助用药合理使用的重视:通过医院综合信息平台、医院协同管理系统等办公网对使用量排名前十位的辅助用药及其医生进行公示;④绩效考核中增加辅助用药的占比:对存在严重不合理使用辅助用药的科室给予相应的扣分及惩罚,对于无不合理使用辅助用药的科室给予一定的奖励;⑤临床药师到科室协助医生合理用药:辅助用药不合理使用严重的科室,应配备一名专业的临床药师到科室督促医师合理使用辅助用药。
 
  1.4点评内容
 
  按照《医院处方点评管理规范(试行)》要求,对本文涉及的10种辅助用药从用药适应证、溶媒选择、用法用量、联合用药、重复用药、使用疗程、用药禁忌这7个方面展开点评。
 
  1.5统计学方法及不合理率计算
 
  采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验,以P<0.05有统计学差异。不合理率=干预前(或者干预后)的不合理处方数/干预前(或者干预后)的总处方数×100%。
 
  2结果
 
  2.110种辅助用药干预前后不合理使用情况对比
 
  从表1可以看出,干预前后药物不合理使用的情况有了很大改善。干预后每种辅助用药的不合理率均比干预前有所下降,其中单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液不合理率下降比较明显,下降了29.66%,且差异有统计学意义,而钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml的不合理率在干预后虽有所下降,但差异无统计学意义(P=0.072),表明辅助用药干预措施还存在不足,还需要进一步去总结,继续完善干预工作,使辅助用药的不合理使用现象降至最低。
 
  2.2干预前后不合理用药类别的对比
 
  在点评的7个类别中,适应证不适宜和用法用量不合理的处方数最多,经过6个月的干预后,不合理使用情况有了明显的改善,适应证不适宜下降了9.03%,用法用量不合理下降了2.88%。联合用药不合理干预前后差异不明显,差异无统计学意义(P>0.05),具体情况如表2所示。
  2.3干预前后辅助用药门急诊处方数对比
 
  处方数排名前10位的辅助用药干预前处方数共20 942份,干预后处方数共8 935份,干预前后辅助用药处方数下降明显。干预后前10位辅助用药的处方数占同期总处方数下降了2.45%,如表3所示。
  3讨论与分析
 
  3.1不合理用药的情况
 
  3.1.1适应证不合理
 
  辅助用药的适应证较广,容易导致临床上的滥用。钠钾镁钙葡萄糖注射液的适应证为电解质(钠、钾、镁、钙离子)补充剂,维持体内电解质平衡[5],在此次点评中,钠钾镁钙葡萄糖注射液的适应证不合理最为严重,临床诊断不合理常见为急性上呼吸道感染、发热、肾绞痛、关节痛、骨折、腰痛等等。天麻素注射液的适应证用于神经衰弱、神经衰弱综合症及血管神经性头痛等证,亦可用于脑外伤性综合征、眩晕征[6],此次点评中天麻素注射液无指征用药相对其它药物要少很多,但还是有不合理用药情况存在,如用于急性扁桃体炎、发热、腰痛。
 
  3.1.2联合用药不合理
 
  药物联合使用不当不仅会降低药物疗效,还会引起药物的不良反应。热毒宁注射液药品说明书注意事项中提示谨慎联合用药,与青霉素类、氨基苷类和大环内脂类等药物配伍使用时可产生混浊或沉淀。如确需联用其他药物,先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液(50 ml以上)冲洗输液器,或更换新的输液器,并应保持一定的时间间隔,以免药物相互作用产生不良反应[7],点评中发现热毒宁注射液分别与注射用阿奇霉素、注射用美洛西林钠、硫酸依替米星联合用时未见用溶媒冲洗输液器也未见注明更换新的输液器。钠钾镁钙葡萄糖注射液与头孢匹林钠盐、硫酸阿贝卡星、头孢他啶配合应用时,会使这些抗生素效价降低[8],点评中发现钠钾镁钙葡萄糖注射液与头孢他啶联合使用时3 h内未用完也未用冲洗液隔开。
 
  3.1.3用法用量不合理
 
  ①稀释比例不合理:热毒宁注射液成人一次20 ml,用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 ml稀释;点评中发现用500 ml氯化钠注射液稀释20 ml热毒宁注射液[9],溶剂量偏大,导致药物浓度降低,达不到治疗浓度。天麻素注射液药品说明书中规定每次0.6 g,用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250~500 ml稀释;点评的处方中用100 ml氯化钠注射液稀释,溶剂量过少导致药物浓度过大,药物不能完全地溶解,可能容易出现结晶、堵管等现象,溶液中内毒素、微粒也可能随着药物浓度的增加而增加,这样容易对静脉产生刺激作用。②给药剂量不合理:单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液药品说明中规定每日20~40 mg的使用量,在病变急性期每日可用到100 mg,点评中发现有很多处方每日用量超过了药品说明书规定的范围,每日60~140 mg,而且这些剂量都并非病变急性期用药[10]。注射用丹参多酚酸盐说明书中规定一次用200 mg,点评中一次用50~150 mg[11-12]。临床医师往往凭个人经验随意加大或者减少给药剂量,剂量过少药物疗效得不到保障,还给患者添加了不必要的痛苦;剂量过多,不仅浪费了大量的药物资源,还增重了患者的经济负担。
 
  3.1.4重复用药
 
  主要包括两方面:药物的药理作用相似或相同以及主要成分相同。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液与曲克芦丁脑蛋白水解物注射液药理作用相似,均可用于脑血管疾病。脑苷肌肽注射液与单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液包含有相同的成分单唾液酸四己糖神经节苷脂钠[13],用于营养脑神经。重复用药特别是含有相同成分的药物重复使用,不仅增加患者的治疗负担,在治疗上也存在潜在风险[14-15]。
 
  3.1.5用药禁忌
 
  钠钾镁钙葡萄糖注射液药品说明书禁用于高钾血症、高钙血症、高镁血症、甲状腺机能低下,点评中发现临床诊断为高钾血症、甲状腺机能减退给予钠钾镁钙葡萄糖注射液治疗,不合理,说明临床医师对药品的禁忌证不熟悉或者是开医嘱时忽略禁忌证而造成禁忌用药。
 
  3.2点评、干预效果分析及讨论
 
  根据点评标准进行专项点评及干预取得了一定成效,这10种辅助用药的处方数占同期总处方数的比例下降了2.45%,适应证不适宜、重复用药及用法用量不适宜均较干预前有所下降,尤其是适应证不适宜下降得比较明显。钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml干预前后不合理使用下降不明显,这跟医生对钠钾镁钙葡萄糖注射液的临床使用掌握得不够透彻有关,加上医生个人的主观意见及经验用药,认为它是一种体能补充剂,身体虚弱不适都可以给予补充能量,这样导致了很多不合理用药情况存在。临床药师要积极主动的与医生沟通、交流学习,把点评存在的问题及时反馈给开嘱医生,同时提供药品说明给医生,让医生以药品说明书为主要依据来开嘱,这样不仅可以减少辅助用药不合理使用的情况,还可以让医生改掉一些不好的经验用药习惯。
 
  此次辅助用药点评中发现辅助药品的不合理使用还受其它因素影响,如①事后干预的效果低于事前干预,改变干预方法,将事后点评干预改为事前干预,临床药师充分利用自身专业知识和技能,结合临床实际情况对药物适应证、溶媒选择、用法用量、联合用药、用药禁忌等方面对医嘱审核,发现问题及时反馈给临床医生,通过与医生交流、讨论达到药物治疗的最佳方案,这种事前干预医生更容易接受,还可以将用药风险将到最低,减少事后点评产生分歧,同时可促进临床药师的成长,培养药师的临床用药思维。②门急诊处方只有临床诊断,并无其它与患者相关信息,临床药师单靠临床诊断无法判断出患者是否还有别的疾病可以使用辅助用药,这说明我院的信息系统比较薄弱,应该完善信息系统,开展门急诊患者的电子病历,把患者既往病史和现病史都输入门急诊电子病历,临床药师可以在点评信息系统中随时查看患者具体情况,以便更好地做出点评、干预。③医生的开嘱系统不够完善,医生对某些药物使用掌握得很含糊,系统也没有对不合理处方在开嘱界面提出红色预警及拦截,导致了药物不合理使用情况增多。我院应该在信息系统方面提供支持,医生开嘱时会先通过信息系统的初筛,系统对不合理处方及时提醒,并同时传送到临床药师的办公网,临床药师根据错误处方给医生提出合理的建议,这样可以大大减少不合理处方的出现。④有些临床医生不支持临床药师对药物点评的工作,医生认为凭自己的能力和看病经验完全可以开嘱正确的药物给患者对症治疗,无需临床药师对他们的用药方式进行指点,这还需要临床药师多去与临床医师沟通,让临床医生知道临床药师的点评工作不是批评医生用药错误,而是协助医生为患者制定出确证无误的治疗方案。
 
  4结语
 
  经过半年时间门急诊辅助用药的点评干预,我院辅助用药不合理使用情况得到了一定的改善,但是还存在着许多不合理问题需要不断地去解决,辅助用药的点评干预是一项长期的、综合性的工作,只有不断研究,不断总结问题,这样才能寻找出符合我院辅助用药的管理方案,才能更好地开展辅助用药的点评工作。做好辅助用药的点评工作单靠临床药师是不够的,还需要多个部门相互配合,如医生、护士、医务部及信息科提供先进的信息方式,各部门之间加强交流沟通,以患者健康利益为中心,保障患者的合理用药,提高我院辅助用药的合理使用率,为今后临床药学工作的开展和实施铺下了坚实基础。
 
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